Реабилитация пострадавших от ожоговой травмы в чрезвычайных ситуациях на госпитальном этапе

Введение

Проблема ожоговой травмы в настоящее время является актуальной, среди прочих травм термические поражения сейчас занимают третье место в Российской Федерации. Ожоги часто возникают в чрезвычайных ситуациях. Ежегодно в России регистрируется около 500 тысяч случаев ожогов, что составляет 6-8 % в общей структуре травматизма [18, 19]. В связи с урбанизацией, увеличением количества производственных объектов в последние годы в различных странах мира отмечается тенденция к увеличению числа пожаров, сопровождающихся человеческими жертвами [1]. Каждый год в развитых странах регистрируется 290-300 ожогов на 100 тыс. населения. В Российской Федерации только в 2010 году произошло 295 тыс. пожаров, при этом в огне погибло 15877 и ожоги получили 11334 человек [19, 21]. Летальность при тяжелых ожогах остается высокой (11 %) даже в специализированных стационарах [1, 18, 19]. Существенны и последствия терроризма. У пострадавших в результате террористических актов ожоговая травма, в т.ч. в комбинации с механическими повреждениями составляет 4,6 % [4].

Особенности реабилитации пострадавших от ожоговой травмы

Ожог — это травма, которая резко меняет жизнь пострадавшего и его близких. Развивающиеся при ожоговой болезни, отчасти компенсированные или ярко выраженные функциональные нарушения сохраняются в течение 2-5 лет. Частота, вид, продолжительность этих расстройств зависят от тяжести ожоговой травмы, методов терапевтического и оперативного лечения, наличия осложнений или обострения предшествующей патологии, пола, возраста и многих других причин [13]. В настоящее время до конца не определены критерии восстановления трудоспособности после перенесенных ожогов. Зачастую отсутствие ран кожного покрова не означает возможность возвращения к активной трудовой деятельности. Больной, перенесший тяжелую ожоговую травму, требует к себе пристального внимания, так как компенсаторная приспособляемость его к привычным условиям жизни без направленной реабилитации чрезвычайно замедленна.

Особенностью реабилитации обожженных является необходимость сочетать коррекцию общих изменений в органах и системах организма обожженного с главной задачей — проведением восстановительного лечения с целью ликвидации местных последствий ожогов, поскольку жизненный комфорт и восстановление трудоспособности определяются в первую очередь разрешением именно этой проблемы. При этом общетерапевтические компоненты могут повысить суммарный реабилитационный эффект. Успешные восстановительные операции в свою очередь способствуют нормализации состояния внутренней среды организма, так как реализуется принцип оптимизации функции через нормализацию структуры [22].

Существенную роль в функциональных расстройствах играет хотя и восстановленный, но неполноценный кожный покров. Утрата многочисленных функций (защитной, выделительной, иммунной, депонирующей, метаболической, обменной, терморегулирующей, рецепторной и др.) этим самым большим органом, особенно после тяжелых ожогов, является трудно-восполнимой и требует отдачи от других систем энергетических и пластических материалов [23]. Измененные эластические (механические) свойства восстановленного кожного покрова на туловище препятствуют нормальному функционированию системы внешнего дыхания и сопряженной с ней системы кровообращения [11]. Эти взаимосвязанные и взаимообусловленные изменения физиологического и анатомического характера могут быть весьма выраженными и устойчивыми. С этих позиций основу нормализации отдельных функций и всего организма в фазе реабилитации составляют интеграция адаптивных реакций, разрушение патологических функциональных систем, сформировавшихся в ходе ожоговой болезни [28].

Спонтанная нормализация структурных расстройств без участия врача и лечения принципиально возможна в течение длительного времени. Направленная и ускоренная медицинскими мероприятиями реадаптация и есть суть медицинской реабилитации.

Основные задачи госпитального этапа

Медицинская реабилитация обожженных призвана обеспечить достижение в максимальной степени оптимальных функциональных и косметических результатов, восстановление в кратчайший срок трудоспособности пострадавших, создание благоприятного фона для психологической, трудовой и социальной реабилитации при возникновении стойких выраженных деформаций [22].

В специализированной и в полном объеме реабилитации после ожоговой травмы нуждаются около 60 % больных [1]. Показания к ней: 1) остаточные изменения внутренних органов и систем функционального и обменно-трофического характера при сохраненной трудоспособности (1-я группа); 2) выраженные анатомо-функциональные дефекты после тяжелого ожога и осложнений ожоговой болезни при частично или полностью утраченной работоспособности (2-я группа); 3) предшествующая хроническая патология, как правило, обостряющаяся после ожога (3-я группа) [12].

Отнесение реконвалесцентов к той или иной группе проводится на основании синдромно-патогенетической и клинико-функциональной оценки состояния, которая в значительной мере отражает степень компенсаторных проявлений. Индивидуальная программа реабилитации опирается на развернутую формулу диагноза местных и общих последствий ожога [30].

Программа коррекции и устранения патологических изменений у послеожоговых реконвалесцентов разрабатывается на госпитальном этапе врачом-терапевтом совместно с хирургом. Необходимо подчеркнуть, что в реабилитационном процессе участвуют многие специалисты: психолог, физиотерапевт, нутрициолог, специалист по ЛФК, дерматолог и т. д. Решается задача максимально возможной компенсации нарушенных функций внутренних органов, которые развились (обострились) в ходе ожоговой болезни [3].

В программе реабилитации определяется этап, даются общие рекомендации в отношении режима нагрузок, сроков реконструктивных операций и консультаций специалистов, нуждаемость в плановых госпитализациях, показания к санаторно-курортному лечению. В ходе реабилитации программа дополняется, конкретизируется и корректируется. Она должна также включать прогноз и оценку эффективности реабилитации [14, 16].

Оптимальные сроки восстановительного лечения на госпитальном этапе

Период собственно реабилитации обожженных начинается на заключительном этапе или после завершения стационарного лечения пострадавших после полного или практически полного заживления ожоговых ран, купирования острых проявлений ожоговой болезни и ее осложнений. Основными факторами, определяющими организацию, содержание и продолжительность реабилитации, прежде всего являются глубина, площадь и локализация поражения, особенности лечения в остром периоде и многообразие послеожоговой патологии, встречающейся у реконвалесцентов [27].

Длительность периода реабилитации консервативными методами определяется продолжительностью остаточных нарушений, созреванием рубцов и может достигать 6-12 мес.

В случаях возникновения стойких послеожоговых деформаций необходима реабилитация посредством хирургической коррекции. Наиболее рационально начинать хирургическое лечение не ранее чем через 6-12 мес. после окончательной эпителизации ран. К этому времени завершаются естественные процессы созревания и трансформации рубцовой ткани как в самостоятельно заживших ранах, так и после свободной кожной пластики [12]. Исключением являются деформации, представляющие угрозу развития вторичных осложнений. Прежде всего, это относится к выворотам век, промедление устранения которых может привести к возникновению кератита и утрате зрения. К числу относительно срочных оперативных вмешательств следует относить устранение резких контрактур крупных суставов, шеи и кистей, а также стенозирования естественных отверстий, нарушающего физиологические функции [9, 23, 27].

Имеются данные, что этапу хирургической реабилитации пострадавших с деформациями контура лица, туловища и конечностей, в России уделяется недостаточное внимание [1, 2]. Обычно лечение таких пациентов заканчивается на этапе восстановления целостности кожного покрова и устранения контрактур крупных суставов [2]. Однако тело человека – это трехмерный объект и было бы не совсем корректно оценивать его в двухмерной плоскости. В современной англоязычной литературе имеются убедительные данные о том, что наиболее оптимальной, с эстетической точки, зрения является не только коррекция по плоскости (восстановление целостности кожного покрова, иссечение рубцов и т.д.), но и коррекция объема (восстановление объема подлежащих мягких тканей) [17].

Данная коррекция осуществляется посредством пересадки аутожировой ткани – липофиллинга [24]. По данным литературы [20], жировая ткань является идеальным филлером. Для забора используются канюли Coleman® производства фирмы Byron® с внутренним диаметром 1,6 мм и дистальным концом первого типа. Отрицательное давление для забора аспирата создается одноразовым шприцом объемом 10 см3. После забора аспират отстаивается в течение 10 мин, в результате происходит его разделение на три фракции. Нижняя фракция состоит из раствора местного анестетика с примесью крови, средняя — взвесь адипоцитов (аутожировой трансплантат), верхняя фракция – свободный жир. Для пересадки используется средняя фракция (аутожировой трансплантат) [26].

После выполнения этапных операций или окончания реконструктивного лечения в целом пациентам вновь проводится курс консервативной реабилитации с целью упрочения достигнутых результатов (завершающий этап).

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия осуществляются в соответствии с индивидуальными программами, предусматривающими необходимое обследование, консультации и осмотры специалистов, различные виды реабилитационной терапии. Изменения в тканях и во внутренних органах в период реконвалесценции у обожженных не носят специфического характера [6]. Они универсальны для многих постагрессивных болезней, сопровождающихся системным воспалительным ответом, и отражают фазу развития этого генерализованного процесса. Морфологической основой этих изменений являются разрешающееся воспаление и дистрофия. Глубина их определяет степень функциональных расстройств органов и систем [7]. Последнее зависит также от особенностей метаболизма, локализации и характера восстановленного кожного покрова. У реконвалесцентов завершается переход энергообеспечения с белково-жирового на углеводно-жировой. Повышенному общему обмену с преобладанием анаболизма соответствует увеличенный объем легочной вентиляции и ферментного статуса [14].

Эти изменения имеют адаптивный характер при компенсированном состоянии, но становятся патологическими, в ряде случаев (при декомпенсированном состоянии) — необратимого характера.

Существенную роль в функциональных расстройствах играет хотя и восстановленный, но неполноценный кожный покров. Утрата многочисленных функций (защитной, выделительной, иммунной, депонирующей, метаболической, обменной, терморегулирующей, рецепторной и др.) этим самым большим органом, особенно после тяжелых ожогов, является трудно-восполняемой и требует отдачи от других систем энергетических и пластических материалов. Измененные эластические (механические) свойства восстановленного кожного покрова на туловище препятствуют нормальному функционированию системы внешнего дыхания и сопряженной с ней системы кровообращения. Эти взаимосвязанные и взаимообусловленные изменения физиологического и анатомического характера могут быть весьма выраженными и устойчивыми. С этих позиций основу нормализации отдельных функций и всего организма в фазе реабилитации составляют интеграция адаптивных реакций, разрушение патологических функциональных систем, сформировавшихся в ходе ожоговой болезни [2, 3, 5].

На начальном этапе осуществляется реабилитация консервативными методами, направленными на предупреждение развития деформаций, восстановление функции опорно-двигательного аппарата, увеличение степени компенсации и нормализацию функции жизненно важных органов и систем. Реабилитацию проводят под наблюдением терапевта с привлечением других специалистов. Ведущее значение на этом этапе имеют физиотерапия, лечебная физкультура, психотерапия, питание [12, 22].

Физиотерапевтические методы воздействия. По нашему опыту физические методы лечения ожогов направлены на купирование болевого синдрома (анальгетические методы), уменьшение интоксикации (дезинтоксикационные методы). В фазу реорганизации рубца и эпителизации для ускорения созревания рубцов и лечения патологических рубцов используют фибродеструктивные, фибромодулирующие и миотонические методы. Анальгетические методы: СУФ-облучение (эритемные дозы), диадинамо, амплипульстерапия, транскраниальная электроаналгезия, электрофорез обезболивающих препаратов, ультрафонофорез обезболивающих препаратов, аэроионофорез анальгетиков. Бактерицидные методы: электрофорез антибактериальных препаратов, аэроионотерапия, аэроионофорез анитибактериальных препаратов, местная дарсонвализация, КУФ-облучение. Противовоспалительные методы: УВЧ-терапия, СВЧ-терапия, красная лазеротерапия, СУФ-облучение в эритемных дозах, аэрозольтерапия глюкокортикостероидов. Иммуностимулирующие методы: ЛОК, СУФ-облучение (субэритемные дозы), ДУФ-облучение, высокочастотная магнитотерапия тимуса, гелиотерапия, АУФОК. Некролитические методы: электрофорез протеолитических ферментов, аэроионофорез ферментных препаратов. Дезинтоксикационный метод: питьевые минеральные воды. Антигипоксические методы: оксигенобаротерапия. Репаративно-регенеративные методы: инфракрасная лазеротерапия, электрофорез и аэроионофорез витаминов и биостимуляторов (аскорбиновая кислота, алоэ, пелоидин, гумизоль), местная дарсонвализация («тихий» разряд), высокочастотная магнитотерапия, трансцеребральная УВЧ-терапия, некогерентное инфракрасное монохроматическое облучение. Сосудорасширяющие методы: инфракрасное облучение, электрофорез вазодилататоров. Вегетокорригирующие методы: диадинамо и амплипульстерапия на сегментарные паравертебральные зоны. Гипокоагулирующие методы: электрофорез антикоагулянтов, низкочастотная магнитотерапия, ЛОК, инфракрасная лазеротерапия. Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия, инфракрасная лазеротерапия, радоновые, сероводородные ванны. Дефиброзирующие методы: ультрафонофорез и электрофорез дефиброзирующих препаратов, пелоидотерапия, ДМВ-терапия на надпочечники, высокочастотная терапия на надпочечники. Миотонические методы: массаж (ручной, подводный, вибромассаж), диадинамо, амплипульстерапия, электромиостимуляция. Седативные методы: электросонтерапия, электрофорез седативных препаратов, антидепрессантов, общая франклинизация, круглосуточная аэротерапия. По показаниям применяют методы эфферентной терапии.

Основное место занимают немедикаментозные методы, оказывающие многофункциональное влияние, в частности физиотерапевтические. Медикаментозная терапия уже в периоде реконвалесценции должна быть сведена к минимуму. Это обусловлено измененной, сниженной резистентностью, сенсибилизацией, пониженной иммунореактивностью. Поэтому назначения антибиотиков, глюкокортикоидов и пр. могут в еще большей степени снизить адаптационные возможности организма.

На этом же этапе должно завершаться лечение ингаляционных поражений до полного купирования воспалительного процесса. После выписки такие реконвалесценты должны состоять на диспансерном учете с периодическими осмотрами врача-пульмонолога.

Хирургическая реабилитация осуществляется в центрах реконструктивной и пластической хирургии либо в специализированных лечебных учреждениях для лечения обожженных. В ней нуждаются 35—40 % пострадавших, лечившихся по поводу глубоких ожогов [2, 8, 10, 11, 12]. Показаниями к реконструктивному лечению служат стойкие деформации опорно-двигательного аппарата (контрактуры, анкилозы, вывихи и подвывихи суставов), изъязвляющиеся рубцы, трофические язвы, гипертрофические рубцы, вызывающие косметические недостатки, анатомические дефекты [13, 15, 17]. Его задача заключается в устранении послеожоговых деформаций и уменьшении выраженности функциональных и косметических нарушений оперативным путем. Для этого используется весь арсенал методов кожной пластики, а также вмешательства на костях, суставах, сухожилиях и мышцах [2, 29].

Физическая реабилитация

Важным компонентом госпитального этапа реабилитации является нормализация обменных процессов, которая достигается физической активизацией реконвалесцентов на фоне должного питания. Определенная (минимальная) физическая активность является обязательным условием (фундаментом) нормального психического и соматического здоровья. Общеукрепляющие физические упражнения чередуют со специальными (дыхательными, на активное расслабление и т. п.). Для 20— 30 % больных необходимы специальные приспособления и тренажеры для избирательного воздействия на пораженные сегменты тела. Сегментарную гиподинамию и переутомление предупреждают методом «рассеивания нагрузки» [5, 7].

Питание в этот период должно быть биологически полноценным, витаминизированным, содержать необходимые микроэлементы и адаптированным к особенностям состояния организма реконвалесцента.

Психологическая реабилитация

У обожженных по мере выздоровления отмечается улучшение субъективного самочувствия и объективных показателей функционирования основных систем организма. Но одновременно формируются негативные психологические реакции, что характерно для заключительного этапа нахождения в стационаре и проявляется снижением уровня поведенческой регуляции, морально-нравственной нормативности и коммуникативных способностей личности. Поэтому более 70% из них нуждаются в специализированных психотерапевтических и психокоррекционных мероприятиях [6, 11].

Обращение к личности больного — стержень реабилитации, поэтому психологическая реабилитация, проводимая на всех этапах, обеспечивающая мотивацию больного на осознанное участие в восстановительном лечении, нередко определяет эффективность конечного полезного результата [13]. Ожоговых реконвалесцентов особенно волнует их внешний вид и реакция на него окружающих. Они весьма подвержены депрессивным состояниям, особенно когда заканчивается острая фаза болезни, и они начинают задумываться о своем возвращении в привычный мир. У некоторых из них отмечаются головные боли, нарушения сна, раздражительность, обидчивость, замкнутость [22]. Часто такие больные лучше всего чувствуют себя, будучи в окружении таких же «товарищей по несчастью» при повторных госпитализациях для реконструктивных операций [23]. Эти расстройства определяют целесообразность использования на госпитальном этапе для психической реабилитации ряда лекарств: транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов, адаптогенов растительного происхождения (женьшень). Однако фармакотерапия имеет ограниченные возможности, часто не приносит устойчивого улучшения психического статуса, который лучше поддается воздействию опытного психотерапевта. Особенно важен правильный подход врача к таким пациентам [30]. Спокойное, доброжелательное и тактичное поведение медицинского персонала, создание благожелательной атмосферы во многом облегчает задачу реабилитации перенесших ожоги.

Заключение

Реабилитация перенесших ожоги может быть эффективной только тогда, когда она проводится под постоянным контролем, что позволяет правильно выбирать и дозировать режим активности, другие лечебные мероприятия и оперативно их корригировать. Слабый или формальный, эпизодический контроль реабилитации создает предпосылки для возникновения побочных эффектов лечебных мероприятий и малой пользы последних.

Еженедельные обстоятельные осмотры включают оценку общего состояния реабилитируемого, индивидуальную переносимость процедур и изменения местного статуса. Обращают внимание на состояние восстановленных кожных покровов, мягких тканей, динамику деформаций, наличие и характер отеков, силу и тонус мышц. Ценными объективными критериями эффективности реабилитации являются лабораторные, клинические, биохимические, электрофизиологические и биомеханические исследования.

Список литературы

1.  Азолов В.В. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России / В.В. Азолов, В.А. Жегалов, С.П. Перетягин // Комбустиология. – 2007. – Т. 30, № 1. – С. 10–15.
2.  Белоусов А. Е., Ткаченко С. С. Микрохирургия в травматологии. — Л.: Медицина, 1988. — 234 с.
3.  Болховатинова Л.А., Павлова М. Н. Келоидные рубцы.— М.: Медицина, 1977.— 136 с.
4.  Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской республике // Воен.-мед. журн. – 1997. — № 6. – С. 4-12.
5.  Бутырина Г. Я. Лечебная физкультура при ожогах. — Л.: Медицина, 1965. — 59 с.
6.  Гембицкий Е. В., Клячкин Л. М., Кириллов М. М. Патология внутренних органов при травме: Руководство.— М.: Медицина, 1981.— 127 с.
7.  Довгань В. М., Темкин И. Б. Механотерапия.— М.: Медицина, 1981.— 127 с.
8.  Золтан Я. Пересадка кожи: Пер. с венгерского. — Изд-во Академии наук Венгрии, 1984. — 304 с.
9.  Карваял Ч. Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1990. — 512 с.
10.  О’Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1981. —422 с.
11.  Ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Б. С. Вихриева, В. М. Бурмистрова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1986. — 272 с.
12.  Повстяной Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов.— М.: Медицина, 1973.— 216 с.
13.  Повстяной Н.Е., Сизов В. М., Шевченко В. А. и др. Диспансеризация и реабилитация больных перенесших термические поражения: Метод, рекомендации /М-во здравоохранения УССР — Киев: Б. и.,1985.- 21 с.
14.  Полеся Г. В. Лечебная физкультура в лечении ожоговой болезни. — Киев: 3доров’я, 1979. — 94 с.
15.  Последние достижения в пластической хирургии: Пер. с англ./ Под ред. И. Т. Джексона. — Л.: Медицина, 1985.— 320 с.
16.  Развозова Е. П. Ультразвук в комплексе восстановительного лечения обожженных: Метод, рекомендации/ Горьк. НИИ травматологии и ортопедии. — Горький: Б. и., 1977. — 9 с.
17.  Сарыгин П.В. Хирургическая реабилитация больных с последствиями ожогов шеи и лица / П.В. Сарыгин, С.В. Попов // Комбустиология. – 2006. – Т. 28, – № 2. – С.41–48.
18.  Серов В.В. Воспаление: руководство для врачей / В.В. Серов, В.С. Пауков. – М.: Медицина, 1995. – С. 78–84.
19.  Сухопарова Е.П. Возможности медикаментозной оптимизации технологии выполнения липофиллинга / Е.П. Сухопарова, С.Г. Шаповалов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2011 г. – № 1. – С. 88-91.
20.  Шандалова Л.Б. Контурная пластика жировой тканью / Л.Б. Шандалова // Вестн. хирургии. – 1972. –№ 12. – С. 62–54.
21.  Шойгу С.К. О ситуации, связанной с аномальными природными явлениями лета 2010 года / С.К. Шойгу // Вестн. МЧС России. – 2010. — № 8. – С. 6-9.
22.  Юденич В. В., Гришкевич В. М. Руководство по реабилитации обожженных. — М.: Медицина, 1986.-386 с.
23.  Achauer В. М. Burn reconstruction. — Thieme Medical Publishers, Inc. New York, Georg Thieme Verlag, Stuttgart: 1991.—208 p.
24.  Amar R.E. Adipocyte microinfiltration in the face or tissue restructuration with fat / R.E. Amar // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 1999. – Vol. 44, N 6. – P. 593–608.
25.  Arti С. P., Moncrife J.A., Pruitt B.A. A team approach Sauunders, Philadelphia. — 1979. — 457 p.
26.  Coleman W.P. Fat transplantation / W.P. Coleman // Dermatol. Clin. – 1999. – Vol. 17, N 4. – P. 891–898
27.  Crabb W. C., Myers W. B. Skin flaps. Boston. — 1975. — 548 p.
28.  Ednard Ch., Latarjet J. Les brulures. Masson. Paris. — 1993. — 350 p.
29.  Mac Gregor J. A. Fundamental tecniques of plastic surgery and their surgical applications. — 6th ed. — Edinburg, London, New York. — 1975. — 313 p.
30.  Massellis, Gunn S. W. A. The management of burns and fire disasters; perspectives. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London.— 1995.— 603 p.