Использование сложных комплексов тканей на основе прямой мышцы живота при устранении деформаций передней грудной стенки у женщин

Введение

Последнее десятилетие в России характеризуется интенсивным развитием пластической и реконструктивной хирургии молочной железы (МЖ). Это связано, прежде всего, с улучшением ранней диагностики патологии МЖ у женщин молодого возраста и со значительным ростом (более чем на 3% в год) числа заболеваний, которые приводят к асимметрии МЖ, нарушению ее формы и объема (врожденные дисплазии, опухоли, кистозные мастопатии, фиброаденоматоз, гнойные маститы, полиакриламидный маммарный синдром и др.) и требуют оперативного лечения [2; 5]. В результате возрастает количество женщин с грубыми изменениями объема, формы и симметрии молочных желез [2]. Таким образом, по сути, происходит «обмен» имеющийся патологии МЖ на эстетический дефект.

В структуре заболеваний МЖ первое место занимает рак. Удаление МЖ по поводу злокачественной опухоли является тяжелой психической травмой, особенно для молодых женщин. Боязнь «утраты женственности», «психической кастрации» может быть настолько велика, что многие женщины после постановки диагноза и сообщения им о необходимости операции оттягивают решение, нередко вообще отказываются от вмешательства, обрекая себя на смерть [9].

По данным Онкологического научного центра РАМН в структуре злокачественных новообразований у женщин в настоящее время рак МЖ занимает также первое место и составляет 18,3%. По данным ЮНЕСКО, рак МЖ является одной из ведущих причин смертности женщин молодого возраста.

При этом женщины трудоспособного возраста, страдающие раком МЖ, составляют 60%. Возрастает количество женщин, у которых диагноз рака МЖ устанавливают на ранних стадиях.

Изменился социально-психологический статус женщины в современном обществе [8]. Духовные, социальные и сексуальные факторы приобретают все большую значимость, а любой приобретенный дефект или врожденное уродство МЖ приводит к существенному нарушению психоэмоционального статуса, вызывая чувство неполноценности [13; 14].

После мастэктомии примерно у половины больных развиваются нарушения психики, а в случае комбинированного лечения (мастэктомия и химиотерапия) — у 81 % больных. В основном возникают невротические симптомы, редко — психозы [11; 16].

Данные психологического анализа указывают на то, что потеря МЖ поддерживает память о перенесенном заболевании. После удаления МЖ, пациентки в 90% испытывают чувство неполноценности, в 75% — депрессию, отчаяние, в 30% — исчезновение полового влечения, в 22% — происходит распад семьи. Необходимость медицинской реабилитации данной категории больных очевидна [4; 6; 8].

В этой связи одним из основных компонентов в реабилитации пациентов такого контингента является хирургическая коррекция формы и объема МЖ. После реконструктивных операций часть упомянутых нарушений психики может быть ослаблена или даже предупреждена. Отсюда следует, насколько важно ознакомить женщин с возможностями реконструкции этого органа. Это может облегчить и ускорить решение больных на срочную операцию, спасающую им жизнь [11], а также улучшить их надежды на будущее и содействовать излечению [1; 9].

Пластические операции на МЖ не только восстанавливают форму органа и устраняют асимметрию тела, но помогают также регрессу невротической симптоматики и восстановлению социального статуса женщин [5; 8].Самыми сложными для пластики контуров передней грудной стенки являются последствия хирургического лечения рака МЖ [4].

В настоящее время существует множество хирургических методик восстановления формы и объема МЖ [3; 4; 5]. Для реконструкции груди после мастэктомии используются преимущественно сложные виды пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Наибольшую популярность среди них имеют комплексы тканей, формируемые на основе прямой мышцы живота (ПМЖ) [5; 9; 10; 12].

В отечественной литературе пластика МЖ лоскутом на основе ПМЖ освещается лишь в отдельных работах, появившихся за последнее время [4; 5]. Исследованию донорской области ПМЖ посвящено значительное количество публикаций, однако, результаты изучения сосудистого снабжения лоскутов на основе ПМЖ представлены лишь единичными зарубежными сообщениями [9; 10; 16]. Поэтому ряд вопросов, важных для клинического использования рассматриваемых лоскутов, остаются неизученными. В частности, в достаточной степени не выяснены внутримышечные взаимоотношения питающих лоскут верхних и нижних надчревных сосудов, их связи с мышечно-кожными ветвями, питающими кожную порцию тканевых комплексов, а также распределение, ориентация и отношение кожных сосудов рассматриваемой донорской зоны к прямым мышцам живота и фасциям передней брюшной стенки.

Цель исследования: изучить эффективность реконструктивных операций при устранении деформаций молочных желез и обосновать с анатомических позиций оперативные вмешательства, предполагающие пересадку кожно-мышечных лоскутов на основе прямой мышцы живота.

Материалы и методы исследования

Совместные клинико-анатомические исследования проводились на кафедрах термических поражений и оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА (Санкт-Петербург) в 1999-2002 годах.

В ходе прикладных топографо-анатомических исследований прицельно изучали расположение, характер ветвления и диаметр кровеносных сосудов в зонах формирования лоскутов на основе ПМЖ. Исследовали также взаимоотношения указанных сосудов с важными анатомическими ориентирами: для лоскутов на основе ПМЖ – с пупком, костными выступами, брюшком ПМЖ, сухожильными перемычками и различными фасциальными листками. На основе анализа полученных данных были обоснованы с анатомических позиций возможности формирования различных по размерам, форме и составу тканей сложных кожных лоскутов, выделяемых на основе ПМЖ, а также варианты их пересадки в передне-верхнюю область груди с целью маммопластики.

Анатомическая часть исследования включала изучение 34 областей формирования лоскутов на основе ПМЖ, которое было проведено на 17 нефиксированных трупах людей (5 мужчин и 12 женщин), умерших в возрасте от 29 до 69 лет.

В топографо-анатомической части исследования был использован комплекс методик, разработанный на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии с целью изучения донорских областей для формирования осевых сложных кожных лоскутов, обоснования возможностей их выделения и вариантов пересадки в ходе реконструктивных операций. Сведения о применявшихся методиках представлены в таблице 1.

В основу клинической части исследования положены результаты лечения 8 больных. Операции были выполнены в клинике термических поражений Военно-медицинской академии, в отделении пластической, реконструктивной и эстетической хирургии больницы № 29 и в отделении торако-абдоминальной хирургии больницы № 26 г. Санкт-Петербурга с 1996 по 2002 гг. Возраст больных варьировал от 39 до 65 лет. Средний возраст больных составил 46 лет.

Таблица 1

Сведения о методиках топографо-анатомических исследований.

Для анализа клинического материала предложена рабочая классификация деформаций МЖ включающая следующие признаки:

Виды деформаций МЖ по составу преимущественного поражения тканей:

1.  С преимущественным поражением кожного покрова;
2.  С преимущественным поражением железистой паренхимы;
3.  С преимущественным поражением грудных мышц;
4.  Комбинированные дефекты.

Больным выполнены пластические и реконструктивные операции, которые были направлены на восстановление грудной стенки после резекции различных ее отделов у больных с местно-распространенными опухолями МЖ или последствиями радикальных мастэктомий.

У всех женщин были последствия мастэктомии, выполненной преимущественно по поводу злокачественных новообразований МЖ с комбинированной деформацией (кожного покрова, железистой паренхимы и грудных мышц).

Левая и правая МЖ были поражены одинаково часто. Местный статус в области передней грудной стенки определялся вариантом хирургического лечения рака МЖ. Согласно медицинской документации, соотношение мастэктомии по Halsted с удалением грудных мышц и модифицированной мастэктомии по Patey с сохранением большой грудной мышцы было практически равным.

Пластические и реконструктивные операции МЖ были отсроченные. Большинство пациенток (6) обратились за реконструкцией МЖ в первый год после возникновения деформации.

Предоперационное обследование проводилось для определения показаний к использованию лоскутов на основе ПМЖ. После определения метода для восстановления женской конфигурации грудной стенки у каждой пациентки производили разметку на передней грудной стенке, измерения на выбранном донорском участке с использованием анатомических ориентиров, определенных в ходе топографо-анатомических исследований. Опираясь на эти ориентиры и ранее установленные анатомические особенности донорской зоны, проводили предоперационное планирование размеров, формы и состава пересаживаемого тканевого комплекса.

Сложность восстановления объема и формы МЖ после радикальной мастэктомии объясняется, прежде всего, тяжелой исходной ситуацией. В области предполагаемой реконструкции, как правило, имеется дефицит кожи, мягких покровных тканей, зачастую отмечается нарушение трофики, обусловленное лучевым поражением. В связи с этим перед нами возникал целый ряд задач: 1) восполнение дефицита кожи; 2) коррекция неестественного спрямления груди по передней подмышечной линии 3) обеспечение должного объема восстанавливаемой женской конфигурации грудной стенки за счет подкожно-жировой и мышечной ткани или дополнительного внедрения имплантата; 4) восстановление симметрии с противоположной стороной; 5) создание сосково-ареолярного комплекса (САК).

Результаты и обсуждение

Анализ топографо-анатомических исследований

Анализ собранных анатомических данных позволил обосновать возможность и целесообразность использования для целей маммопластики кожно-мышечного лоскута, формируемого на основе ПМЖ и пересаживаемого на постоянной проксимальной мышечно-сосудистой питающей ножке. Анатомической предпосылкой для выделения и использования в составе такого лоскута ПМЖ является единая осевая продольно ориентированная сосудистая система, формируемая верхней и нижней надчревными артериями, а также сопутствующими им венами.

Кожно-фасциальная порция кожно-мышечного лоскута, выделяемого на основе ПМЖ, может иметь различные размеры, форму и ориентацию по отношению к указанной мышце. Возможен или вертикальный вариант (VRAM-лоскут в английской аббревиатуре), или горизонтальный вариант (TRAM-лоскут) формирования рассматриваемого тканевого комплекса на основе ПМЖ. Размеры кожной порции VRAM-лоскута могут достигать 30 — 35 см в длину и 12-16 см в ширину. Кожная порция рассматриваемого лоскута должна захватывать сбоку от пупка места локализации третьей сухожильной перемычки, через которую, с закономерным постоянством выходят наиболее крупные мышечно-кожные артерии. Зона на 7 – 8 см ниже пупка также содержит, как минимум, две крупные перфорантные артерии, что и определяет целесообразность ее включения в состав.

Все артериальные перфоранты, локализующиеся в рассматриваемой зоне, ветвятся преимущественно горизонтально и связаны множественными поперечными анастомозами. Эти анатомические особенности являются важной предпосылкой, позволяющей обосновать целесообразность формирования большой (размерами до 30 х 12 см) поперечно ориентированной кожно-фасциальной части TRAM-лоскута, выходящей на 10 – 15 см латеральнее обоих краев ПМЖ.

Крупные внутримышечные соустья между указанными артериями встречаются лишь в 30% случаев, а гораздо чаще их диаметр значительно меньше 1 мм. К сожалению, в предоперационном периоде практически невозможно оценить выраженность артериальных анастомозов, располагающихся в футляре ПМЖ. Поэтому дополнительная периферическая реваскуляризация TRAM-лоскута, пересаживаемого в несвободном варианте, может быть показана при больших размерах (более 20 х 10 см) его кожной порции или при обоснованных сомнениях в адекватности ее кровоснабжения, возникающих в ходе выделения и транспозиции рассматриваемого лоскута в передне-верхнюю область груди.

Таким образом, несвободная маммопластика лоскутом на основе ПМЖ, перемещаемым на верхней мышечно-сосудистой питающей ножке, является операцией, вполне обоснованной с анатомических позиций. Длина питающей ножки лоскута практически равна протяженности ПМЖ на участке от реберной дуги до пупка и варьирует от 13 до 19 см. При точке ротации у нижнего края реберной дуги это позволяет замещать ипсилатеральные или контралатеральные дефекты грудной стенки вплоть до нижнего края ключицы и до 5 см медиальнее передней границы подмышечной ямки, а также восстанавливать форму и объем удаленных молочных желез.Б

Анализ клинических исследований

В клинической части нашего исследования у 2 больных для замещения обширного дефекта тканей на передней поверхности грудной клетки использован кожно-мышечный лоскут на основе ПМЖ.

Операция выполнялась двумя бригадами. После предварительной разметки, первым этапом, торакальным хирургом выполнено иссечение всех слоев, образующих грудную стенку: мягкие ткани, нижняя половина грудины и прилегающие реберные хрящи с IV по VII. С левой стороны реберные хрящи резецированы поднадхрящнично, чтобы не повредить проходящую под ними внутреннюю грудную артерию. Удалена часть париетальной плевры с лимфатическими узлами. Образовался дефект передней грудной стенки размерами 15 на 12 см. В глубине раны визуально определялись перикард и правое легкое. Второй бригадой сформирован сложный лоскут на основе левой ПМЖ с вертикально расположенной кожно-жировой порцией (VRAM-лоскут). Размеры кожного островка составили 30 на 10 см.

Для герметизации плевральной полости использовали большой сальник на питающей ножке. Поверх сальника уложен VRAM-лоскут.

Гистологическое исследование № 1523-47 от 20.02.02.: инфильтративный рак (низкодифференцированная альвеолярно-диффузная скиррозная аденокарцинома) МЖ, рецидив, с распространенным массивным прорастанием в мягкие ткани грудной стенки (в жировую клетчатку, мышцы грудной стенки, надкостницу ребер). Множественные метастазы в прилежащих регионарных лимфатических узлах.

Пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии на 20 сутки после операции. Онкологом даны рекомендации по дальнейшему лечению: химиотерапия, с повторным осмотром через 5 месяцев.

У второй больной кожно-жировая порция лоскута на основе ПМЖ имела поперечное направление.

Таким образом, осевые лоскуты на основе ПМЖ служат хорошим пластическим материалом для закрытия глубоких и обширных дефектов покровных тканей передней грудной стенки. Одномоментное устранение дефекта сложными лоскутами обеспечивает оптимальное развитие регенераторно-воспалительных процессов в области послеоперационных ран и может быть рекомендовано у онкологических больных для закрытия обширных дефектов грудной стенки. Выполнение реконструктивного этапа в хирургическом лечении больных с местнораспространенными опухолями МЖ позволяет расширить границы операбельности и улучшить качество жизни больного.

Устранение деформаций контуров передней грудной стенки после радикальной мастэктомии выполнялось посредством осевых лоскутов на основе ПМЖ. Перемещение этого комплекса тканей было направлено на восстановление полноценного кожного покрова, конфигурации груди, устранение дефицита тканей в подключичной области, воссоздание передней стенки подмышечной впадины.

Предпочтение данному лоскуту было отдано в связи с расположением реципиентной области в проекции дуги ротации, что позволяло использовать его в несвободном варианте на мышечно-сосудистой ножке.

Отсроченная (в среднем 1 год) реконструкция груди TRAM-лоскутом выполнена у 6 женщин с последствиями мастэктомии в следующих вариантах:

•  перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке — 2;
•  перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с дополнительной васкуляризацией — 1;
•  перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с предварительной хирургической тренировкой — 1;
•  перемещение TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с предварительной хирургической тренировкой и дополнительной васкуляризацией — 2.

В предоперационном периоде, с учетом выявленных топографо-анатомических особенностей кровоснабжения (уровень расположения наиболее постоянных крупных кожно-мышечных сосудистых перфорантов, взаимоотношение ВНА и ННА, характер ветвления кожных перфорантов в кожно-фасциальной порции лоскута), производили планирование размера, формы и состава лоскута. Предварительную разметку выполняли в положении стоя. Кожный островок TRAM-лоскута представлял собой форму эллипса, нижняя граница которого соединяла 2 верхних передних выступа гребней подвздошной кости и проходила на расстоянии 2—3 см выше пупартовой связки и симфиза. Верхняя граница эллипса доходила до уровня пупка, обходила его с двух сторон так, чтобы пупок можно было снова вшить в виде островка в кожу живота.

Операцию начинали с иссечения постмастэктомического рубца и широкой препаровки кожных краев. В случаях дополнительной васкуляризации лоскутов осуществляли выделение сосудов системы a. et v. subscapularis. В связи с рубцовыми изменениями тканей точно дифференцировать реципиентные сосуды было затруднительно. Предположительно это были a. et v. circumflexa scapulae.

Рассекали кожу и подкожную клетчатку по верхнему полуовалу лоскута. В краниальном направлении симметрично поднимали покровы брюшной стенки до реберного края. После разреза кожи и подкожной клетчатки в области нижнего полуовала производили препаровку кожно-жирового лоскута на уровне апоневроза мышц передней брюшной стенки. Диссекцию лоскута на противоположной стороне относительно включаемой ПМЖ выполняли до белой линии живота, а в области питающей мышечно-сосудистой ножке до латеральной границы передней стенки влагалища ПМЖ. Пупок при мобилизации имел достаточно широкое основание из подкожной жировой клетчатки.

Далее в медиальном направлении препарировали над передней стенкой футляра ПМЖ для выявления перфорантных сосудов. Не доходя до них, продольно вскрывали апоневроз. При этом удавалось сохранить его наружную часть шириной около 1 см.

Следующим этапом выделяли максимально возможной длины нижнюю надчревную сосудистую ножку. Наружный край ПМЖ сдвигали медиально и по его задней поверхности обнаруживали сосудистый пучок. Его выделяли вплоть до наружных подвздошных сосудов для того, чтобы удлинить сосудистую ножку и дойти до места, где обе комитантные вены сливались в одну. Обычно длина сосудистой ножки составляла 7-8 см. Пересекали прямую мышцу живота снизу и лигировали центральный конец нижних надчревных сосудов, а периферический – пережимали клипсами. На этом этапе соблюдали особую осторожность, так как ниже дугообразной линии задняя стенка влагалища представлена только поперечной фасцией.

Аналогично поступали с медиальной стороны. Фиксировали швами мышцу и апоневроз к подкожной клетчатке лоскута, во избежание расслоения лоскута.

Мобилизация ПМЖ достигалась путем продольного рассечения передней стенки ее влагалища, отступая на 0,5-1 см от белой линии и включением части мышечного футляра в состав лоскута. Медиальный и латеральный разрезы продолжали параллельно друг другу до реберного края. Полученная апоневротическая лента шириной около 3 см повышала механическую прочность мышечной ножки, исключая ее перерастяжение.

Образовавшиеся дефект мышечного влагалища закрывали, создавая дупликатуру из сухожильных растяжений наружной косой мышцы живота и остатков передней стенки футляра ПМЖ.

Лоскут проводили через подкожный тоннель к постмастэктомическому дефекту. После транспозиции комплекса тканей, фиксировали лоскут швами к окружающим тканям во избежание его смещения при наложении сосудистых анастомозов. При дополнительной васкуляризации («подкачке») выполняли наложение анастомозов между нижними надчревными сосудами лоскута и ветвями бассейна подлопаточных сосудов в реципиентной области при помощи микрохирургической техники с операционным микроскопом. Зоны, подлежащие погружению деэпидермизировали и окончательно моделировали лоскут. Подшивали лоскут к краям дефекта передней грудной стенки и раздельно дренировали подмышечную впадину и подлоскутное пространство. Ушивание донорской раны выполняли как при абдоменопластике в горизонтальную линию. Полость на передней брюшной стенке дренировали аспирирующими дренажами, выводили их в зоне оволосения лобковой области.

После приживления перемещенного комплекса тканей, по желанию пациентки, через 6 месяцев выполняли восстановление сосково-ареолярного комплекса и мастопексию противоположной молочной железы для достижения симметрии.

Иллюстрацией использования несвободного TRAM-лоскута для воссоздания контуров передней грудной стенки после радикальной мастэктомии могут служить следующие примеры из клинической практики.

Выводы:

1.  Реабилитационный эффект может быть достигнут во всех случаях восстановления формы и объема молочных желез сложным комплексом тканей на основе прямой мышцы живота. Повторные оперативные коррекции значительно повышают эстетический результат, что способствует значительному регрессу психологических и социальных нарушений после мастэктомии.
2.  Кожно-мышечный подпупочный лоскут на основе ПМЖ на постоянной мышечно-сосудистой питающей ножке является надежным вариантом для реконструкции молочной железы.
3.  Комплексное хирургическое лечение у онкологических больных с местнораспространенными опухолями молочных желез с одномоментным устранением дефектов передней грудной стенки и использованием несвободных осевых сложных лоскутов на основе прямой мышцы живота позволяет расширить границы операбельности и обеспечивает оптимальное течение послеоперационных процессов в области послеоперационных ран и может быть рекомендовано для пластики обширных дефектов грудной стенки.

Список литературы

1.  Абалмасов К. Г. Осложнения после реконструкции груди ТРАМ-лоскутом / К.Г. Абалмасов, Ю.С. Егоров, P.M Гайнуллин // — The First International Symposium Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology. — Moscow, 1997, С. 125.
2.  Адамян А.А. Полиакриламидный маммарный синдром: клиника, диагностика и лечение / А.А. Адамян, А.М. Светухин, Н.Д. Скуба и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2001. -№ 4 . -С. 20-32.
3.  Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / Белоусов А.Е. — СПб.: Гиппократ, 1998. -743с.
4.  Боровиков A.M. Реконструкция груди TRAM-лоскутом / A.M. Боровиков — М.: «Мир искусства», 2000. — 96 с.
5.  Вишневский А. А. Пластическая хирургия молочной железы / А. А. Вишневский, М.И. Кузин, В.П. Оленин — М.: Медицина, 1987. –224 с.
6.  Желтова Е.В. Реконструкция груди после мастэктомии с помощью TRAM-лоскута: Автореф. дис…. канд. мед. наук/ Е.В. Желтова, М., 1999. — 17 с.
7.  Кичемасов С.Х. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при термических поражениях IV степени: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. — Л., 1990. — 48 c.
8.  Пухов И.А. Психологические ориентиры при комплексном подходе в реконструктивном лечении больных раком молочной железы / И.А. Пухов, С. В. Сидоров, Е.Н. Малыгин и др // The First International Symposium Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology.- Moscow, 1997.- С. 120.
9.  Arnold M., Bajec J., Bardsley A. et al. Experience with 50 Free TRAM Flap Breast Reconstructions // Plast. Reconstr. Surg.- 1972.- Vol.87, №3.- Р. 470 — 478.
10.  Dupin С., Alien R., Glass C., Bunch Fi. The internal mammary artery and vein as a recipient site for free-flap breast reconstruction: a report of 110 consecutive cases// Plast. Reconstr. Surg. –1996.- Vol.98, №4.- Р.685-689; disc. 690-692.
11.  Gershenwald J., Hunt К., Kroll S. et al. Synchronous elective contralateral mastectomy and immediate bilateral breast reconstruction in women with early-stage breast cancer // Ann. Surg. Oncol. –1998.- Vol. 5, №6.- Р.529-538.
12.  Kroll S., Evans G., Peece G. et al. Comparison of resource costs between implant-based and TRAM flap breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. –1996.- Vol.97, №2.-Р. 364-372.
13.  McCraw J., Webster D. Cosmetic Results of Immediate Breast Reconstruction Post-Mastectomy: A Follow-Up Study // Br. J. Surg. –1977.- Vol.73, №10.-Р. 813-816.
14.  Massiha H., Montegut W., Phillips R. A method of reconstructing a natural-looking umbilicus in abdominoplasty // Ann. Plast. Surg. –1997.- Vol.38, №3.- Р.228-231.
15.  Maxwell G., Androchick S. Secondary shaping of the TRAM flap // Clin. Plast. Surg. –1994.- Vol.21, №2.-Р. 247-253.
16.  Meunier B. Watier E. Leveque J. et al. Preoperative color-Doppler assessment of vascularisation of the rectus abdominis: anatomic basis of breast reconstruction with a transverse rectus abdominis myocutaneous flap—a prospective study // Surg. Radiol. Anat. –1997.- Vol.19, №1.-Р. 35-40.